Crisis y desigualdades sociales en salud

Texto de Javier Segura del Pozo. Médico Salubrista

Vengo comprobando en los últimos meses cómo las discusiones que se recogen en debates ciudadanos y medios de comunicación sobre el posible impacto de la crisis en la salud se centran en los recortes en el sistema sanitario (menos recursos, copago, privatización, quirófanos cerrados, etc.). Sin pretender, ni mucho menos, restar importancia a la necesidad de defender nuestro gravemente amenazado sistema público sanitario, creo que esta asociación entre salud y sanidad, refleja, en cierto sentido, una idea muy arraigada en nuestra sociedad, incluso en nuestra sanidad: de que “la salud es cosa de médicos” (o del sistema sanitario).

Sin embargo, en el siglo XXI, tenemos sobradas evidencias, de que aunque el sistema sanitario es un determinante de la salud, tiene un peso relativamente pequeño en la salud (algunos lo estiman en un 10%), en comparación con los llamados determinantes sociales. Según este enfoque, la salud no es tanto “cosa de médicos” (del sistema sanitario), sino de la sociedad en la que vives. De tus condiciones de vida. Por supuesto, que una vez perdida la salud, los médicos (y el sistema sanitario) son muy útiles para recuperarla, pero ¿por qué unas personas o grupos sociales enferman más que otras?

La mayor o menor salud que cada individuo tiene está fuertemente influida por factores como su clase social (de origen y de pertenencia), su sexo, su nivel educativo, sus condiciones de empleo, su etnia o su situación migratoria. Esto, que pudiera parecer una declaración ideológica o política, es una realidad epidemiológica que se ve tozudamente corroborada cuando apreciamos las diferencias en salud entre los grupos sociales y entre los barrios y municipios donde vivimos.

También en el caso de la ciudad de Madrid, donde, por ejemplo, según la Encuesta de salud de la ciudad de Madrid (2005), hay una diferencia en la esperanza media de vida al nacer de casi 4 años entre los residentes en el distrito de Salamanca (83 años) y los residentes en el distrito de Villa de Vallecas (79,1 años). En cuanto a la mortalidad, si comparamos el “Plano demográfico-sanitario del Dr. Hauser” de 1902 con el Atlas de mortalidad de Madrid del proyecto MEDEA (1996-2003) , comprobaremos la persistencia secular de las relaciones entre clase social, urbanismo y mortalidad en nuestra capital. Hay una línea de las desigualdades o frontera que divide, grosso modo, la ciudad (y la Comunidad de Madrid) en un noroeste, con mejores indicadores socioeconómicos y de salud, y un sureste, con peores indicadores.

Las diferencias en mortalidad entre territorios no se pueden explicar, en la mayoría de los casos, por una diferente exposición a factores ambientales, ni (por ahora) por un desigual acceso a los servicios sanitarios, sino por el simple hecho de que la población de Madrid, al igual que ocurre en otras ciudades, se agrupa residencialmente según su situación socioeconómica (es decir, su clase social). Además, los estudios de salud en los que se utilizan variables sociales individuales, revelan diferencias importantes de percepción de la salud, de prevalencia de enfermedades crónicas (como la hipertensión, el colesterol elevado o la diabetes), de obesidad, de discapacidad o de “malos hábitos de salud” (como el sedentarismo, el consumo de tabaco o el insuficiente consumo de frutas y verduras), según nivel de estudios, clase ocupacional y sexo.

Hablar de diferencias de salud en relación a los determinantes de salud, es hablar de Desigualdades Sociales en Salud (DSS): las diferencias, sistemáticas y potencialmente evitables, en el estado de salud, entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente. Diferencias evitables e injustas. Estas desigualdades atraviesan todo el estrato social y no se limitan a los más pobres, a los excluidos sociales o en riesgo de exclusión. Están suficientemente documentadas en dos informes relativamente recientes: el Informe de la Comisión de Determinantes sociales de la OMS y el informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (de la que tuve el honor de formar parte)

También hay suficientes evidencias de que las políticas que más impacto tienen en la salud no son las sanitarias, sino las más “corriente arriba”, que determinan el reparto de la riqueza y la igualdad de oportunidades. Por ejemplo, las políticas fiscales, laborales, educativas, sociales, urbanísticas, etc. Recordemos las estimaciones que hacía hace un año el epidemiólogo David Stuckler en el British Medical Journal calculaba que por cada 80€ recortados por persona en ayudas a desempleados, discapacitados, jubilados, familias y niños, la mortalidad general puede incrementarse casi un 1% (0,99%), la debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2% Por ello, cuando debatamos sobre la relación entre crisis y salud, pensemos que el principal coste en salud, en forma de casos evitables de enfermedad y muertes, no vendrá (solo) de los recortes en sanidad, sino (sobre todo) del aumento de las desigualdades sociales en salud.


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